腫瘤患者是營養不良最高發的人群，尤其是上消化道腫瘤營養不良發病率高達80%以上。然而，目前我國尚未建立完善的臨床營養學科建設體系，惡性腫瘤患者營養不良診斷率、治療率仍相對較低，當下建立規范化腫瘤營養治療體系亟需提速。

      值此第28屆全國腫瘤防治宣傳周之際，為更好地傳播權威、科學、有效、規范、專業的腫瘤營養治療新理念，全面升級中國腫瘤規范化、同質化營養治療水平，中國抗癌協會腫瘤營養專業委員會發起《第28屆全國腫瘤防治宣傳周——腫瘤營養公益宣講活動》系列高端訪談。

      本期采訪特別邀請中國抗癌協會腫瘤營養專業委員會副主委、候任主委、廣西醫科大學第一附屬醫院院長陳俊強為大家分享臨床營養與加速康復外科如何有機結合，探尋抗腫瘤治療康復“高速路”。

      臨床營養/加速康復外科共催化，協同提高抗腫瘤效果

      目前，國內外均有相關研究顯示，全球住院患者營養不良的發生率達40%~80%，而中國抗癌協會腫瘤營養專業委員會發起的INSCOC項目相關研究結果顯示，我國腫瘤患者營養不良的發生率約57.6%，上消化道腫瘤患者的營養不良發病率高達80%以上，其中食管癌達86%左右，胰腺癌達83%，胃癌達80.8%，這些數據都表明營養不良已成為住院患者不容忽視的問題。

      隨著相關研究成果不斷涌現，營養治療在腫瘤患者臨床治療中的重要作用逐漸被認可。國外研究表明，與無營養不良患者相比，存在營養不良的患者，術后并發癥的發生率增加3倍，死亡率提升5倍。

      臨床營養和加速康復外科都是當前醫療界促進疾病康復的熱門話題和研究方向，而兩者的有機結合將會進一步協同加速患者的疾病康復。

      廣西醫科大學第一附屬醫院陳俊強教授介紹，臨床營養和加速康復外科有機結合主要是體現在患者入院前和術前的營養干預將有助于加速疾病康復。其實，在加速康復外科的“預康復”理念中所提倡的“三駕馬車”，就包括營養預康復、運動及心理干預。營養預康復不僅作為加速康復外科中的重要干預維度，同時，也是其他臨床治療中重要的治療手段之一。

      營養治療是腫瘤患者加速康復的重要基礎

      營養不良的患者往往繼發或合并其他疾病，在進行營養干預治療過程中需靠充分考慮患者基礎疾病情況，否則患者無法獲益。對于腫瘤患者的營養預康復，目前比較公認是在新輔助治療期間給予營養預康復。

      那么具體如何實施呢？2020年發布的《加速康復外科圍術期營養支持中國專家共識（2019版）》首推口服高蛋白的食物，或者口服營養補充劑進行術前營養預康復；次選置管腸內營養。

      對于術后患者的營養支持治療，歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)發布的外科營養治療實踐指南強調，術后應遵循加速康復外科原則，早期經口進食，如果患者術后五天內不能經口進食，則可考慮鼻空腸管或穿刺式空腸造瘺管，給予腸內營養；對于七天內進食量不能滿足需要量50%的情況，則可以考慮部分腸外營養甚至全腸外營養。

      值得注意的是，ESPEN的外科營養治療實踐指南還提出，術前必須對患者要進行營養相關的篩查和評估。

      如果患者NRS 2002（營養風險篩查法，nutritional risk screening 2002）評分小于5分，提示患者暫無營養不良風險或營養不良低風險，該階段可給予口服營養補充；如果患者NRS 2002評分大于5分，或者六個月內體重喪失超10%，或者體重指數BMI小于18.5，或者白蛋白小于30g/L，則提示患者存在營養不良高風險，建議推遲手術治療1~2周，糾正營養不良狀況后，方能開展后續治療，這樣才能盡可能避免患者術后出現并發癥甚至死亡的臨床結局。

      國內相關專家共識推薦，對于胃腸道功能正常的患者，建議使用整蛋白型腸內營養；對于胃腸道功能受損或吸收障礙的患者，可使用氨基酸型或短肽型的腸內營養；對于腫瘤患者，可使用免疫營養制劑。

      總體來說，腫瘤患者營養治療應結合患者的具體況，遵循中國抗癌協會腫瘤營養專委會所提出的腫瘤營養治療五階梯原則，選擇適合的營養干預方案。腫瘤營養治療五階梯原則主要包括：首先選擇營養教育+飲食，然后依次向上晉級選擇飲食+口服營養補充（ONS）、完全腸內營養（TEN）、部分腸內營養（PEN）+部分腸外營養（PPN）、完全腸外營養（TPN）。參照ESPEN指南建議，當下一階梯不能滿足50%目標能量需求3~5天時，應該選擇上一階梯。

      臨床營養和加速康復外科有機結合之路，將越走越寬

      隨著對臨床營養和加速康復外科認識不斷增多，陳俊強教授認為，當前已經迎來臨床營養和加速康復外科有機結合的絕佳時機，主要體現以下幾方面：

      醫患高認知“沃土”：隨著醫務人員、患者及其家屬對臨床營養重要性和加速康復外科可行性的認知程度越來越高，在臨床工作中開展臨床營養治療和加速康復外科的臨床實踐越來越順暢。以廣西壯族自治區為例，從2014年開始，通過多年開辦學術會議、健康宣教等方式，推廣臨床營養和加速康復外科的有機結合，截至目前，臨床營養、加速康復外科理念的推廣和應用已基本滲透廣西壯族自治區各家醫院。

      政府自上而下層層推進：近年來政府對臨床營養重視程度也越來越高。2017年國務院辦公廳印發《國民營養計劃（2017－2030年）》提出建立完善的營養健康制度；2019年10部門聯合印發的《健康中國行動——癌癥防治實施方案（2019—2022年）》，將臨床營養納入癌癥防治發展板塊；今年3月份，國家衛健委發布《臨床營養科建設與管理指南(試行)》，要求醫療機構內獨立設置開展臨床營養診療服務的臨床營養科。這些都說明國家正在大力推進臨床營養發展。

      科研不斷深入：越來越多的研究者參與到臨床營養和加速康復外科研究中，這對臨床營養的推廣和加速康復外科的應用起到了積極的推動作用，并且在一定上也能夠解決臨床實踐中的新問題，有利于兩者更好的融合。

      符合患者需求的營養制劑增多：隨著營養產品不斷商品化，國內外符合患者需求的營養制劑逐漸增多，更具有針對性，更符合患者實際需求，比如適合腫瘤患者的特醫食品可滿足患者營養免疫的個性化需要，在使用方面，儲存和操作更加便捷等，這也意味著醫患將會有更多更好的選擇。

      綜上，臨床營養和加速康復外科推行氛圍環境越來越好，未來在廣大的醫務人員共同推動下，臨床營養與加速康復外科的有機融合之路，將越走越寬。

      七大戰略性策略構建臨床營養學科建設

      盡管當下大環境利于臨床營養學科的發展，但是在推行發力時，仍需掃清現存的“障礙”，方能趁勢沖上“云霄”。陳俊強教授表示，從一名普外醫生、一名臨床營養從業者及醫院院長管理者的角度來看，臨床營養科建設需從以下幾個方面著手：

      人才團隊建設：從學科建設的戰略性思維出發，首先要牢牢把握人才團隊建設這個核心，來夯實臨床營養學科發展的基礎，同時要支持臨床營養學科基于學科發展的需要，開展亞?？平ㄔO。

      支持臨床營養學科功能分區的規范化建設：設置醫療膳食配置室、腸內營養配置室、腸外營養配置室，開設營養代謝實驗室、營養門診，甚至包括鼓勵臨床營養科開設病房。

      積極開設臨床營養服務：開展臨床營養學科的營養咨詢服務及營養治療服務，讓臨床營養師成為臨床醫生的“親密戰友”。

      強化設備設施建設：為臨床營養學科配置必要的設備及部分高精尖設備，緊跟國家推進醫院高質量發展布局，將臨床營養科納入其中，打造真正具有戰略高度的臨床營養科。

      加強臨床各學科的營養知識培訓：當前臨床營養整體水平參差不齊，即使在美國各個臨床?？票容^發達的地區，仍然僅有20%臨床?？浦匾暸R床營養，在國內這樣的問題同樣存在且尤為迫切。因此各醫療結構有必要從醫院管理層面，從各個學科層面，來加強相關營養知識培訓。

      重視治療膳食：很多醫院管理者、臨床醫生對治療膳食認識不足，其實，很多患者需要相關的治療膳食，比如肝移植術后患者、G6PD缺乏患者、孕婦等，此外還應積極探索治療膳食與腸內、外營養的有機結合。

      加強臨床營養的質量控制：將臨床營養學科納入質量管控，不僅利于改善患者的營養狀況，還能提升醫療服務質量，減少醫療費用。國外有研究顯示，投入1美元用于營養治療，可節省約52美元醫療費用，營養治療在疾病治療過程中有著“四兩撥千金”的效果。